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Qualité du preneur

Locataire ou propriétaire ?
PropriétaireLocataire

Maison ou appartement ?
AppartementMaison
Si appartement, veuillez mentionner la surface et l'étage

Surface

Etage

Pièces habitables

Salon

Salle à manger

Cuisine

Chambre à coucher

Bureau et ou bibliothèque

Salle de couture ou similaire

Salle de jeux

Véranda

Salle d’attente

Local profession libérale

Local profession libérale

Pièces non-habitables

Nombre d’emplacement voiture dans garage

Chaufferie (préciser si elle se situe niveau sous sol)

Buanderie (préciser si elle se situe niveau sous sol)

Cave

Grenier ou pièce de rangement

Type de maison

Maison 4 façades : ouinon
Maison passive ou ossature bois : ouinon

Critères de finition

Présence de panneaux solaires ? ouinon
Présence de pierre naturelle, plancher ou parquet en chêne massif ? ouinon
Présence d’une piscine extérieure ? ouinon
Présence pompe à chaleur ? ouinon
Chauffage central ? ouinon

Garanties

Bâtiment  (propriétaire) ou responsabilité locative (locataires) :ouinon
Contenu : ouinon
Avec ou sans couverture des bijoux ? ouinon
Vol : ouinon
Rc vie privée : ouinon



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Date du permis (ou année du permis)

Marque et modèle du véhicule

Type de véhicule
Voiturecamionnette4X4cabrioletmonovolumevéhicule sport
Type de carburant :
essencedieselélectricitéLPG

Nombre de places

Usage du véhicule :
privéprofessionnel
Un jeune de moins de 26 ans conduit-il le véhicule de manière habituelle ?
ouinon

Date de la première immatriculation

Puissance en KW

Valeur catalogue avec options, hors remise et hors TVA

Client assujetti à la TVA :
ouinon

Compagnie actuelle

N° de police

Nombre de sinistres en tort depuis 5 ans

Nombre de sinistres en dégâts matériels depuis 5 ans

Garanties demandées :
R.Cmini-omniumomnium complèteprotection juridiqueassurance conducteurassistance

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